- Туморите, открити рано, са ограничени до горните слоеве на кожата
- Малигненият меланом е един от най-ярките примери за напредъка в лечението
Доц. д-р Желязко Арабаджиев е специалист по медицинска онкология с повече от 15 години опит, началник на Клиниката по онкология в Аджибадем СитиКлиник УМБАЛ Токуда - София. Има специализации в Белгия, Израел, Италия, Австрия. Научните му интереси са в областта на рак на гърдата, на простатата, гинекологични и урогенитални тумори, имунотерапия. Председател е на Българското научно дружество по имуноонкология. Член е на авторитетни национални, европейски и американски научни дружества по онкология. Автор е на над 60 статии, публикации в български и международни списания. Носител е на призове и награди от съсловни и пациентски организации.
Всяка седмица доц. Арабаджиев отговаря на въпросите на читателите на "Стандарт". Пишете ни на адрес: [email protected]
В месеца за осведоменост за рака на кожата - малигнен меланом, продължаваме с темата от предишните броеве, като достигнахме до въпросите за лечението на това агресивно злокачествено заболяване.
Малигненият меланом е един от най-ярките примери за напредъка в комплексното, но най-вече, лекарственото лечение на рака в съвремието ни. Именно при меланома през последното десетилетие навлязоха за първи път
таргетните терапии и имунотерапията, което доведе до значителна промяна в прогнозата на тези пациенти, в протичането на болестта и в крайна сметка в съществено удължаване на общата преживяемост. Меланомът е и пример за промяна в клиничното поведение на дерматолози, специалисти по вътрешни болести и общопрактикуващи лекари, които предвид подобрената прогноза на заболяването, полагат съществени усилия за прецизна диагностика, в това число и генетична такава. През 70 години на миналия век, лечението на напредналите форми на меланом се е провеждало само с един вид химиотерапия, а към момента разполагаме с над петнадесет лекарствени продукта, с насочено и ефективно действие срещу туморните клетки. Въпреки това, отново трябва да припомним, че диагностициран и лекуван в първи стадий, меланомът е 99% лечим, докато в напреднал метастатичен стадий този процент значително намалява.
Съществуват няколко метода на лечение на меланома, в зависимост от стадия:
- хирургично
- лъчево (лъчетерапия)
- химиотерапия
- таргетно (прицелно) лечение
- имунотерапия
Хирургично лечение
Туморите, открити на ранен етап, са ограничени до горните слоеве на кожата и нямат доказателства за разпространение. Хирургичната манипулация се нарича ексцизионна (excisio - лат.) хирургия. За този стадий, обикновено това е единственото необходимо лечение. Припомняме, че първата стъпка в диагностиката беше биопсия, при която лекарят отстранява част или цялата бенка или кожна лезия, и я изпраща в лаборатория за анализ, където се поставя диагнозата и стадия на меланома. За ексцизионната операция хирургът премахва повече тъкан от мястото - т.нар. осигурителни граници в здраво - като така се гарантира, че в областта, където е бил първичния тумор, няма останали единични туморни клетки, които по-късно да се развият в нов тумор (рецидив).
Ако меланомът е с дебелина 0,8 mm или повече или има други черти, като разязвяване на повърхността на бенката, това определя по-висок риск от вероятно разпространението на туморни клетки в лимфните възли. За да се уточни този риск се провежда биопсия на най-близкият до меланомната лезия лимфен възел (т.нар сентинелен (стражеви) лимфен възел). Очаква се, че ако в този лимфен възел липсват туморни клетки, тогава не се очаква стоящите по-отдалечено лимфни възли да са засегнати от рака. Процедурата се нарича сентинелна лимфна дисекция и е модерен и надежден стадиращ метод, който се провежда във високоспециализираните онкологични клиники за лечение на меланом, в това число и болницата, в която работя.
Ако се открие меланом в сентинелния възел, ще се наложи допълнително да се премахнат и други съседни лимфни възли, които съдържат ракови клетки.
Именно в този стадий на меланома е най-новата промяна в терапията.
- Имунотерапия и таргетна терапия
В настоящето, стандарт на лекарствено лечение е прилагането на имуно- или таргетна терапия след генетичен тест на туморните клетки. Целта на това лечение е профилактична, защото агресивността на меланомните ракови клетки предполага висока честота на рецидивите. Такова лечение, прилагано във втори или трети стадий на болестта, се нарича "адювантно" - като лекарствата, които повишават ефективността на операцията и предотвратяват или забавяне на появата на рецидив и удължаване на преживяемостта, в идеалния случай постигане на трайно (над 5 години) излекуване.
Напредналите меланоми са тези, които са се разпространили извън първоначалния тумор, като най-често достигат до лимфните възли и/или отдалечени органи и са значително по-трудни за лечение.
И тук промяната в терапевтичното поведение е значителна понастоящем. При разпространение в тялото и лимфните възли, оперативното лечение не е наложително или задължително. Съвременното лечение на напредвал меланом е с новите имунотерапии и таргетните терапии постигат положителни резултати при много пациенти с меланом и именно те са избор за първа линия на лечение. Тези терапии действат чрез свиване на туморите и спиране или забавяне на прогресията на заболяването, за да помогне за удължаване на живота с месеци до години и може би дори до излекуване. Използването на химиотерапия е значително ограничено, поради ниската ефективност. Лечението с интерферон, също модулатор на имунният отговор, също отстъпва на съвременните имунни терапии. Важно е да се отбележи, че лекарственото лечение с тези нови терапии се назначава и провежда само от медицински (лекарствен) онколог в специализирани онкологични отделения.
- Лъчетерапията
(в англоезичните текстове отбелязвана като радиотерапия) рядко се използва за лечение на първичен меланомен тумор, но се препоръчва за лечение на меланоми, които са се разпространили в мозъка или други отдалечени места в тялото. Използва е за намаляване на размера на туморите и намаляване на болката, подобряване на комфорта и мобилността, ако пациента е развил костни метастази. Може да се използва и на хирургичното място, след операция, за да се постигне пълно унищожаване на туморните клетки там. Проучва се и комбинация с лекарствени лечения - например имунотерапия за подобряване на резултатите от последната.
Лъчетерапията е локализирано лечение, което насочва високоенергийни рентгенови лъчи, за да проникнат и унищожат туморите или да ги предпазят от растеж. Най-често лъчетерапията се използва:
При меланоми с висок риск от рецидив, след операция, за да се намали вероятността от рецидив след отстраняване на някои видове меланоми.
При рецидив на меланоми в определени случаи може да се прилага лъчелечение, за да се намалят размерите или да се елиминира тумора и потенциално да предотврати разпространението до други органи в тялото.
При напреднали меланоми лъчетерапията може да се използва, за да помогне на лекарствените терапиите с имунотерапия и терагетни медикаменти.
ПРЕПОРЪКИ КЪМ ПАЦИЕНТИТЕ:
- Да са осведомени, че допълнителна оперативна интервенция може да им бъде препоръчана, след първоначалното премахване на меланома, с цел да се осигури "изрязване в здраво" на кожата, която е била в непосредствена близост до меланома.
- При данни за ангажиран сентинелен (стражеви) лимфен възел от туморни клетки, трябва да се проведе хирургично отстраняване на по-голям брой лимфни възли, потенциално ангажирани с туморни клетки от меланома.
- При ангажиране на гореспоменатите лимфни възли, пациентът трябва да очаква да му бъде предложена имунотерапия или таргетна терапия, като за последната се провежда генетично изследване за наличие на мутация в гена BRAF 600V.
- Адювантното (следоперативно) лечение в тези случаи продължава до 12 месеца от началото, след което след повторна образна диагностика, най-добре с ПЕТ скенер и при липса на рецидив, пациентът остава на наблюдение от медицински онколог.
- При напреднал меланом съвременното лечение започва с имунотерапия или таргетна терапия при наличие на съответна мутация в туморните клетки, продължава до прогресия на болестта или до настъпила лекарствено свързана токсичност.
- Химиотерапията и лечение с интерферон почти не се прилагат с навлизане на имунолечението и таргетното лечение.
- Оценка на ефекта от лечение най-добре да се провежда с позитрон-емисионна томография ( ПЕТ скенер) на тялото, а при мозъчно метастазиране - с магнитно-резонансна томография на мозъка.
Вижте всички актуални новини от Standartnews.com
