Крайно време е да се реши проблемът с дневните стационари, казва проф. Стефан Горанов
- Проф. Горанов, има ли големи пробиви в областта на хематологията в последните години - заболявания, доскоро "смъртна присъда"," които вече по-лесно могат да бъдат преборени? И имат ли достъп бг пациентите до най-модерните терапии? И доколко успешни са те?
- През последните 3 десетилетия се натрупаха значителни теоретични данни в познанията ни за биологията на малигнените заболявания на кръвта и кръвотворните органи. Неконтролируемият дележ на клетките, блокираното им узряване и изключената им програма за клетъчна смърт (апопотоза) обясниха пълното биологично превъзходство и практическо безсмъртие на мутиралата клетъчна линия. Нещо повече - разгаданите механизми за възникването на болестта се превърнаха в терапевтична мишена. Появиха се нови лекарствени продукти, чиито уникален механизъм на действие няма нищо общо с бруталното въздействие на конвенционалната химиотерапия. Настъпи истински пробив в терапевтичното повлияване на болните. Т.нар „таргетна" или строго специфична терапия подтиска неоплазийния растеж или чрез свързване със специфични рецептори на злокачествената клетка с последстваща деструкция (т.нар моноклонални антитела), или блокира специфични белтъчни субстанции, които контролират променената биология на злокачествените клетки.
В диагностичен и терапевтичен аспект
клиничната хематология направи гигантски скок
и навлезе устремно в молекулярната ера. Неслучайно най-значимите достижения в клиничната медицина са в обхвата на хематологията. Чрез навлезлите най-съвременни методи като имунохистохимия, костно-мозъчна и периферна флоуцитометрия, класическа цитогенетика и молекулярно-генетичен анализ, имаме нова възможност за прецизна диагноза, оценка на риска за пациента, респективно - за избор на най-подходящото терапевтично поведение, точна оценка терапевтичния отговор на цитогенетично и молекулярно ниво, както и неговото мониториране в цялостната еволюция на болестта.
Първото заболяване, при което бе променена представата за фаталния изход на злокачествените заболявания, бе хроничната Ph(Филаделфия) позитивна миелогенна левкемия. На базата на разгадания механизъм на злокачествения растеж се въведоха в клиничната практика нов клас лекарствени продукти – т.нар тирозинкиназни инхибитори (ТКИ). Те предизвикаха истинско чудо, непознато в историята на медицината: непостижим досега терапевтичен отговор с "изчезване" на Филаделфийската хромозома и дори нещо повече - значима редукция на злокачествените клетки до недоловими нива на молекулярните им белези. Получихме възможност за постигане на немислимия досега пълен молекулярен отговор. Възможностите на ІІ-рото поколение ТКИ се оказаха още по-големи. Молекулярният отговор се постига значимо по-рано, в по-голямата част от болните и най-важното без обостряне или прогресия на болестта. Така няколко таблетки дневно промениха изцяло прогнозата и
преживяемостта на болните, която съвсем доскоро бе едва 36 месеца
Те им дадоха възможност за пълна професионална, семейна и социална реадаптация при отсътвие на всякакви болестни симптоми. Съвсем закономерно за пациенти с подобен отговор към лечението с ТКИ възникна идеята за спирането му. Такава възможност нараства с приложението на ТКИ ІІ генерация. Ремисията чрез тях граничи с излекуване: получава се по-рано и при по-голям процент болни.
Друг не по-малко значим напредък е лечението с моноклонални антитела (МКА) на неходжкиновите лимфоми. При 80% от тях с определен повърхностен рецептор (CD20) върху лимфомната клетка МКА се оказаха истински магически куршуми. Те не само повишиха честотата на пълната ремисия, навлязоха като поддържащо лечение с интермитентно „изчистване"на остатъчните лимфомни клетки, но и повишиха преживяемостта без прогресия.
Не може да не се отбележи и безспорният прелом при лечението на мултипления миелом с новите лекарствени продукти - протеазомните инхибитори и имуномодулаторите. По съвсем нов механизъм, максимално неувреждащ организма, се постига изключително „качествена" пълна ремисия със отсъствие на миеломни кретки в костния мозък и техните продукти в серум или урина, резултат, възможен само след трансплантация на хемопоетични стволови клетки.
Новите лекарства в клиничната хематология устремно и безалтернативно наложиха и промяна на концепцията за повлияване на малигнените кръвни заболявания. Вече не е непостижимо постигането на най-строго дефинирана пълна ремисия. На преден план излиза нейното консолидиране чрез т.нар клетъчна терапия, т.е. чрез автоложна или алогенна стволово-клетъчна трансплантация. Трансплантационната програма
вече не е терапия на отчаянието
а предварително планиран, съкоординиран с таргетната терапия, терапевтичен метод. Тази цялостна комплексна програма се прилага и в нашите хематологични центрове. Няма химиотерапевтичен режим или трансплантационна стратегия, която да не може да бъде приложена при нас. И ако в другите раздели на медицината трябва да догонваме Европа, то в лечението на малигнените хематологични заболявания редултатите ни са съизмерими със западните стандарти. Или, когато говорим за прелом в хематологията това е съвременната диагностична технология и новите лекарствени продукти, превърнали едни от най-зловещите неоплазии в хронично контролируеми болести и поставили пациентите по пътя към излекуването.
Горните таргетни лекарствени продукти, както и конвенционалната химиотерапия, се осигуряват и реимубурсират напълно от НЗОК. За разлика от близкото минало, когато таргетното лечение се осигуряваше за около 30% от нуждаещите се, на този етап лечението е достъпно за всички пациенти. Разбира се то се извършва само в специализираните университетски хематологични клиники, където се намира екип, оценяващ необходимостта от него и издаващ съответен протокол. Що се отнася до трансплантацията на стволови клетки, центровете в страната са 2 – за деца и възрастни, с отлично подготвени екипи и резултати. Въпреки тяхната непрегната работа, на трансплантационна програма се подлагат едва около 30% от нуждаещите се. В скоро време ще се открият подобни звена във Варна, а за Пловдив ми направо ми е мъчно да говоря. Създаден и оборудван със най-съвременна скъпа техника център, със специализирали в чужбина хематолози по незнайни причини все още не получава разрешение за трансплантационна дейност вече втора година от страна на МЗ. Дано тази сага да има решение в близко време.
- Сблъсквате ли се често с проблема "късна диагностика"? Кои са хематологичните заболявания, които се "маскират" по-безобидни?Кои са симптомите, в които в никакъв случай не бива да подценяваме? И доколко са оправдани твърденията, че има "епидемия от рак"?
- За съжаление, трябва да отговоря, че ранната диагноза при най-злокачествените заболявания – острите левкемии, на практика е невъзможна. Клиничната изява на заболяването настъпва едва при натрупване на огромно количество злокачествени клетки - над 10 на 12 степен.
Това ние наричаме "феномен на айсберга"
- малко се вижда отгоре, но под водната линия има огромна (туморна) маса. При злокачествени заболявания на лимфните структури или т.нар лимфоми ранната диагноза в локализирана фаза на заболяването е напълно възможна. За съжаление обаче, лимфомите попадат за лечение в над 50% от случаите в напреднала, генерализирана фаза, т.е. имаме неоправдано закъсняване с диагнозата. Тук огромна отговорност имат семейните лекари. Обикновено се забравя, че дълго време болестта остава само в лимфните възли, без да предизвиква промяна в кръвната картина или без поява на лимфомни клетки в кръвната натривка (диференциална кръвна картина). На второ място, болестният процес при лимфомите се развива обичайно от единичен увеличен лимфен възел и се разпространява, обхващайки почти всички лимфни зони в човешкото тяло. Оттук произлизат два практически изводи – нормалната кръвна картина не бива да успокоява, а генерализирано увеличените лимфни възли при хора на и над средна възраст, особено когато са
съчетани с нощно изпотяване, сърбеж, отслабване
немотивирани температури, с голяма вероятност предизвикват съмнение за злокачествен процес. Целта е обаче да се диагностицира заболяването в ранен стадий. Подходът трябва да бъде комплексен – вирусологични проби, изследвания за паразитози, за огнища на възпаление в устната кухина, гърлото, синусите и други зони. Опитът за повлияване с антибиотично лечение също е удачен. Когато се направят всички изследвания и не се установи никаква банална причина за увеличения възел, а неговите размери не намаляват или се увеличават дори след антибиотичен курс, трябва на всяка цена консултация с хематолог. Аз съм привърженик на по-радикалните действия. Ако при увеличен над 2 см лимфен възел не се крие инфекция или друго заболяване и липсва намаление, включително след антибиотично лечение в продължение на 2,5-3 месеца, той трябва да се биопсира. И знаете ли какъв е резултатът? В над 90% от случаите биопсията се оказва "излишна" - установява се някакво доброкачествено заболяване, които наистина са стотици пъти по-чести (и слава Богу). В около 7-8% обаче се доказва злокачествен процес в най-ранен стадий, със всички шансове за овладяване на болестта и излекуване. Когато съпоставим тези два варианта на кантара виждаме, че подобно поведение не е някаква епидемия от биопсии или поредно заиграване с Касата, а добре премислен диагностичен метод, зад който се крие просто... здраве! Не по-малко се закъснява с правилната диагноза и при заболяването мултиплен миелом, което се развива в костния мозък и атакува костите. Тук проблемът е средната възраст на пациентите над 63 г. и честите оплаквания в този период от болки в поясната област, поради дегенеративни костно-ставни промени. Симптомите
лесно се отдават на шипове, радикулити, дископатии
остеопороза и друга доброкачествена "възрастова" патология, която, за съжаление, е първоначалната диагноза при 60% от болните. Изходът е само един - да не се поставят лековато и без изследвания горните диагнози. На семейния лекар е необходимо само да възникне съмнението за миелом, тогава диагнозата не е трудна и се подозира от елементарни изследвания – СУЕ, анемия, висок общ белтък, серумен калций, креатинин, значима протеинурия, рентген на плоски кости.
Що се отнася до твърденията за "епидемия от рак" в съвремието – то тя определено е твърде пресилена. От друга страна, кръвните злокачествени заболявания все пак бавно нарастват, особено с напредване на възрастта, по данни на всички европейски и US регистри. Това личи и от увеличената болнична заболеваемост от новодиагностицирани болни в нашата страна. И това не е никаква "пътечкова" история за пред НЗОК. Зад ЕГН на подобни болни стои точна и то - злокачествена диагноза, с която хематологът никога не би злоупотребил или блъфирал.
- В Пловдив от близо 2 г. работи Регионален център за вродени коагулопатии и хемолитични анемии - разкажете ни повече за терапиите, които прилагате там, какво и колко пациенти се възползват от него?
- Действително през месец септември 2012 г. към Клиниката по хематология се откри първият в страната Регионален център с интердисциплинарен екип за пациенти с вродени болести на кръвосъсирването (хемофилии) и вродени хемолитични анемии (таласемии). Това е единственият съвременен начин за диагностика, лечение и проследяване на пациентите с хемофилия и таласемия. Известен факт е, че в еволюцията на тези вродени заболявания се засягат много органи със съответните функционални нарушения. Така например при пациентите с хемофилия епизодичните кръвоизливи ангажират ставно-мускулния апарат с постепенно разрушаване на ставата (хемартроза), ограничение на движенията до пълно инвалидизиране. Тук е неоценима помощта на рентгеновите специалисти, ортопедите, хирурзите, физиотерапевтите. При таласемиите
причината за фатални последици е желязното натрупване
в жизнено важни органи: сърце, черен дроб, панкреас, ендокринни жлези, кожа, ЦНС и др., а не самото заболяване. Контролът и адекватното лечение на тези органни нарушения не е по силите на хематолога. Ето защо, към центъра е сформиран интердисциплинарен екип от ортопед, хирург, стоматолог, ендокринолог, гастроентеролог, физиотерапевт и кардиолог, които диагностицират и коригират различните органни нарушения. Центърът и специалистите към него определят, назначават, провеждат и планират необходимите лекарствени продукти, въвеждат нови диагностични методи и терапевтични стратегии, обучават пациентите за лечение в домашна обстановка. Към нашия център са диспансеризирани 141 пациенти с хемофилии и 75 с таласемии. Вече 6 г. пациентите с таласемии се лекуват с последно поколение хелиращи продукти (извличащи излишното желязо от органите), прилагани перорално. През определен период от време се определя желязното натрупване в сърцето и черния дроб с най-съвременна технология. Завинаги в миналото остана предишният обременителен начин на хелиране с 24-часови инфузионни помпи. Пациентите бяха буквално завързани за тях със всички социални ограничения. Те вече са със значително по-добър функционален капацитет, нормално физическо развитие и качество на живот. Просто не можем да ги познаем. Да не говорим, че подобно лечение и добър функционален статус дава на пациентите от женски пол
възможност за забременяване in vitro
Адекватна е и терапията с антихемофилни фактори при пациентите с хемофилии. Осигуреното количество от 2,5UI/ глава население е над 2 пъти повече отпреди 3-4 г., когато бяхме на прага на оцеляването. Все още, обаче сме далеч от оптималните за Европа количества.
- Здравеопазването системно "боледува" от липсва на пари - специално в областта на хематологията къде най-силно се усеща дефицата на средства? Какви "магии" са принудени да правят лекарите, за да се погрижат за пациентите си? Налагат ли болни да доплащат от джоба си?
- Определено смятам, че политиката за увеличаващи се ежегодно разходи за химио – и таргетна терапия в онкохематологията трябва да борави с точни данни и адекватно планиране. Все още за основа се имат данните отпреди 5 г., когато новите лекарства бяха малко и в "планиран дефицит". Трябва ясно да се отчете стойността на новата таргетна терапия и, че днешното лечение няма нищо общо като стратегия в сравнение с близкото минало. Ще дам един пример: ако в миналото основният химиотерапевтичен режим (СНОР) в хематологията струваше 135 лв., то сега, съгласно методичните указания, златният стандарт е същият режим, но с прибавено към него моноклонално антитяло с цена 3500 лв., т.е
цената е 30 пъти по-голяма!
В никакъв случай заделените от бюджета средства не са увеличени 30-40 пъти. На второ място, нашият пациент вече е доста информиран. Вече знае кое е първа линия лечение в Европа и в нашите стандарти. И той изисква с право точно това лечение! Парадоксът е в конвенционалните цитостатици, при някои от които липсва внос в страната (по независещи от МЗ и НЗОК причини). Лекарствените продукти ги има най-често в Турция (страна, нечленуваща в ЕС). Точно за там е ориентиран лекарственият туризъм и при деца, и при възрастни. И това са примерите, при които пациенти се налагат да плащат от джоба си. Защото на въпроса на пациентите с подобни диагнози - има ли всички необходими лекарства за неговото лечение, ние сме длъжни да кажем истината – кое липсва и къде може да се купи.
За никакви "магии" не става въпрос
а просто за стремеж за комплексно и своевременно лечение на нашите пациенти. Данните в страната показват недостатъчен леглови фонд за хематологично болните. Още преди да въведат системата на клиничните пътеки към големите хематологични звена бяха разкрити т.нар. дневни стационари. Нещо повече - те са регламентирани в нашия стандарт по клинична хематология. За съжаление, до ден-днешен нито МЗ, нито НЗОК са изцяло съгласни с него и дневният стационар е истинска ябълка на раздора. Този начин на лечение е единственият, чрез който можем да обслужим големия брой пациенти. Някои забравят, че в клиничната хематология няма и не може да има "листа на чакащи". Лечението е фиксирано точно във времето, на точно определен ден. Нещо повече - във всички развити страни специализираните диагностични и лечебни мероприятия се изтеглиха към предния фронт или в дневния стационар. Да не говорим пък за изключителното медико-социално и психологично предимство. Какво значи хоспитализации с непрекъснатост на диагностично-лечебния процес? Какво можем да им предоставим с тази "непрекъснатост" - остарялата болнична база,
препълнените болнични стаи, общите тоалетни
или пълноценната храна? Никога няма да разбера защо е по-важно да се намери пациентът в леглото при проверка, а да не се оценяват извършените при него своевременно и добре документирани всички дейности по изискванията на клиничните пътеки в дневния стационар. Та нали заради подобно лечение успяваме да постигнем желаната ремисия.
- Обучавате млади лекари - как ги мотивирате да останат в България? И в графата "изчезващ вид" ли са БГ хематолозите?
- Точно напредъкът в клинична хематология, диагностично–терапевтичния пробив, превърнаха нашата специалност в атрактивна медицинска дисциплина. Доскоро бяха рядкост желаещите да специализират хематология, дори с цената на асистентско място. През последните 2 г. отново се появиха кандидати. Това е от особено значение за иначе малката ни и оредяваща гилдия. Като дългогодишен университетски преподавател и председател на Държавната комисия за специалността "Клинична хематология" мога да кажа, че вече
започна "подмладяването" с ново поколение хематолози
Не можем, обаче да задържим някои от изградените ни вече специалисти, които със своя стаж и опит намират безпроблемно работа в чужбина. За специализиращите млади хематолози в университетските бази чрез Медицинското ни научно дружество организираме ежегодно работни срещи "Млад хематолог". Там в почти "състезателни условия" се представят тези и антитези, правят се първите стъпки в научни презентации, обучават се в методологията на научния труд. Отличените от научни конференции и конгреси млади хематолози се изпращат на разноски на дружеството или чрез фирмени спонсори на различни форуми в чужбина.
Вижте всички актуални новини от Standartnews.com
